LongiKid kérdőív | Csimborasszó Egészségügyi központ

Alapadatok

A gyermek neve:

Születési helye:

Születési ideje:

A gyermek kora:

A vizsgálat időpontja:

A vizsgáló neve:

Fejlődési probléma (ha van):

Probléma, amivel jelentkeztek a vizsgálatra:

Anya neve:

Anya leánykori neve:

Telefon:

Email cím:

Lakcím:

Újszülöttkori adatok

Gesztációs hét:

Súly (gramm):

Hossz (cm):

Fejkörfogat (cm):

APGAR értékek:

A szülés körülményei

A szülés beindulása:

A szülés módja:

Beavatkozás szüléskor:

Alkalmazott gyógyszerek szülés alatt:

Magzati problémák

Az alábbiak közül mely problémák fordultak elő?

Köldökzsinór probléma

Méhlepény probléma

Magzatvíz probléma

Nem nőtt a magzat

Ultrahangos gyanújelek

Egyéb magzati problémák

Írja le részletesen a felmerülő problémákat:

Újszülöttkori problémák

Az alábbiak közül mely problémák fordultak elő?

Besárgulás

Szülés utáni alkalmazkodási probléma

Újszülöttkori fertőzés

Oxigénhiányos állapot

Koponyasérülés

Csonttörés

Szemproblémák

Egyéb újszülöttkori problémák

Írja le részletesen a felmerülő problémákat:

Genetikai kérdések

Az alábbiak közül melyik probléma jellemző a gyermekére?

Idegrendszeri/tanulási probléma

Pszichés/pszichiátriai probléma

Érzékszervi probléma (gyerekkori szemüveg, hallás)

Belgyógyászati probléma

Egyik sem

Írja le részletesen a fennálló problémákat:

Vizsgálatok eredménye

Első szemészeti szűrés eredménye (1-1,5 éves korban):

Első szemészeti szűréskor a gyermek életkora (év, hónap):

Második szemészeti szűrés eredménye (3 éves korban):

Második szemészeti szűréskor a gyermek életkora (év):

Harmadi szemészeti szűrés eredménye (6-7 éves korban):

Harmadik szemészeti szűréskor a gyermek életkora (év):

Hallásvizsgálat eredménye:

Hallásvizsgálatkor a gyermek életkora (év):

Csípőszűrés eredménye:

Csípőszűréskor a gyermek életkora (év, hónap):

Egyéb ortopédiai vizsgálat eredménye:

Egyéb ortopédiai vizsgálatkor a gyermek életkora (év, hónap):

Koponya ultrahang eredménye:

Koponya ultrahang vizsgálatkor a gyermek életkora (év, hónap):

Hasi ultrahang eredménye:

Hasi ultrahang vizsgálatkor a gyermek életkora (év, hónap):

Neurológiai vizsgálat eredménye:

Neurológiai vizsgálatkor a gyermek életkora (év, hónap):

Egyéb szakrendelésen történt vizsgálat eredménye:

Egyéb szakrendelésen történt vizsgálatkor a gyermek életkora (év, hónap):

Szakértői bizottságok megállapításai:

Szakértői bizottságok megállapításai idején a gyermek életkora (év, hónap):

Egyéb fejlődéspszichológiai vizsgálatok eredménye:

Egyéb fejlődéspszichológiai vizsgálatok idején a gyermek életkora (év, hónap):

Egyéb vizsgálatok eredménye:

Egyéb vizsgálatok idején a gyermek életkora (év, hónap):

Volt-e/van-e gyermeküknek valamilyen tartós, vagy átmeneti betegsége?

Tartós betegség:

Átmeneti betegségek (mettől-meddig):

Fejlődési probléma:

Kórházban volt-e a gyermek?

Betegségek:

Ha az

Fejlesztések:

Kognitív fejlesztés

Szenzomotoros fejlesztés

Logopédia

Gyógytorna

Egyéb

Alapadatok

A gyermek neve:

Születési helye:

Születési ideje:

A gyermek kora:

A vizsgálat időpontja:

A vizsgáló neve:

Fejlődési probléma (ha van):

Probléma, amivel jelentkeztek a vizsgálatra:

Anya neve:

Anya leánykori neve:

Telefon:

Email cím:

Lakcím:

A fogantatás körülményei

Terhességek száma:

Szülések száma:

Abortusz:

Tervezték-e a gyermeket:

Az orvos szerint a terhesség:

Beavatkozások:

Ha az

Újszülöttkori adatok

Gesztációs hét:

Súly (gramm):

Hossz (cm):

Fejkörfogat (cm):

APGAR értékek:

A szülés körülményei

A szülés beindulása:

A szülés módja:

Beavatkozás szüléskor:

Alkalmazott gyógyszerek szülés alatt:

Problémák a terhesség alatt

Az alábbiak közül milyen problémák voltak a terhesség alatt:

Írja le részletesen az előforduló problémákat:

Magzati problémák

Az alábbiak közül mely problémák fordultak elő?

Írja le részletesen a felmerülő problémákat:

Újszülöttkori problémák

Az alábbiak közül mely problémák fordultak elő?

Írja le részletesen a felmerülő problémákat:

Genetikai kérdések

Az alábbiak közül melyik probléma jellemző a gyermekére?

Írja le részletesen a fennálló problémákat:

Vizsgálatok eredménye

Első szemészeti szűrés eredménye (1-1,5 éves korban):

Első szemészeti szűréskor a gyermek életkora (év, hónap):

Második szemészeti szűrés eredménye (3 éves korban):

Második szemészeti szűréskor a gyermek életkora (év):

Harmadi szemészeti szűrés eredménye (6-7 éves korban):

Harmadik szemészeti szűréskor a gyermek életkora (év):

Hallásvizsgálat eredménye:

Hallásvizsgálatkor a gyermek életkora (év):

Csípőszűrés eredménye:

Csípőszűréskor a gyermek életkora (év, hónap):

Egyéb ortopédiai vizsgálat eredménye:

Egyéb ortopédiai vizsgálatkor a gyermek életkora (év, hónap):

Koponya ultrahang eredménye:

Koponya ultrahang vizsgálatkor a gyermek életkora (év, hónap):

Hasi ultrahang eredménye:

Hasi ultrahang vizsgálatkor a gyermek életkora (év, hónap):

Neurológiai vizsgálat eredménye:

Neurológiai vizsgálatkor a gyermek életkora (év, hónap):

Egyéb szakrendelésen történt vizsgálat eredménye:

Egyéb szakrendelésen történt vizsgálatkor a gyermek életkora (év, hónap):

Szakértői bizottságok megállapításai:

Szakértői bizottságok megállapításai idején a gyermek életkora (év, hónap):

Egyéb fejlődéspszichológiai vizsgálatok eredménye:

Egyéb fejlődéspszichológiai vizsgálatok idején a gyermek életkora (év, hónap):

Egyéb vizsgálatok eredménye:

Egyéb vizsgálatok idején a gyermek életkora (év, hónap):

Volt-e/van-e gyermeküknek valamilyen tartós, vagy átmeneti betegsége?

Tartós betegség:

Átmeneti betegségek (mettől-meddig):

Fejlődési probléma:

Kórházban volt-e a gyermek?

Betegségek:

Ha az

Fejlesztések: