Oldal kiválasztása
LongiKid kérdőív

  • Alapadatok
  • A fogantatás körülményei:
  • Újszülöttkori adatok és a szülés körülményei
  • Genetikai kérdések
  • A gyermek egészségi állapota

Alapadatok

A gyermek neve:

Születési helye:

Születési ideje:

A gyermek kora:

A vizsgálat időpontja:

A vizsgáló neve:

Fejlődési probléma (ha van):

Probléma, amivel jelentkeztek a vizsgálatra:

Anya neve:

Anya leánykori neve:

Telefon:

Email cím:

Lakcím:

A fogantatás körülményei

Terhességek száma:

Szülések száma:

Abortusz:

Tervezték-e a gyermeket:

Az orvos szerint a terhesség:

Beavatkozások:

Ha az

Újszülöttkori adatok

Gesztációs hét:

Súly (gramm):

Hossz (cm):

Fejkörfogat (cm):

APGAR értékek:

A szülés körülményei

A szülés beindulása:

A szülés módja:

Beavatkozás szüléskor:

Alkalmazott gyógyszerek szülés alatt:

Problémák a terhesség alatt

Az alábbiak közül milyen problémák voltak a terhesség alatt:

Írja le részletesen az előforduló problémákat:

Magzati problémák

Az alábbiak közül mely problémák fordultak elő?

Írja le részletesen a felmerülő problémákat:

Újszülöttkori problémák

Az alábbiak közül mely problémák fordultak elő?

Írja le részletesen a felmerülő problémákat:

Genetikai kérdések

Az alábbiak közül melyik probléma jellemző a gyermekére?

Írja le részletesen a fennálló problémákat:

Vizsgálatok eredménye

Első szemészeti szűrés eredménye (1-1,5 éves korban):

Első szemészeti szűréskor a gyermek életkora (év, hónap):

Második szemészeti szűrés eredménye (3 éves korban):

Második szemészeti szűréskor a gyermek életkora (év):

Harmadi szemészeti szűrés eredménye (6-7 éves korban):

Harmadik szemészeti szűréskor a gyermek életkora (év):

Hallásvizsgálat eredménye:

Hallásvizsgálatkor a gyermek életkora (év):

Csípőszűrés eredménye:

Csípőszűréskor a gyermek életkora (év, hónap):

Egyéb ortopédiai vizsgálat eredménye:

Egyéb ortopédiai vizsgálatkor a gyermek életkora (év, hónap):

Koponya ultrahang eredménye:

Koponya ultrahang vizsgálatkor a gyermek életkora (év, hónap):

Hasi ultrahang eredménye:

Hasi ultrahang vizsgálatkor a gyermek életkora (év, hónap):

Neurológiai vizsgálat eredménye:

Neurológiai vizsgálatkor a gyermek életkora (év, hónap):

Egyéb szakrendelésen történt vizsgálat eredménye:

Egyéb szakrendelésen történt vizsgálatkor a gyermek életkora (év, hónap):

Szakértői bizottságok megállapításai:

Szakértői bizottságok megállapításai idején a gyermek életkora (év, hónap):

Egyéb fejlődéspszichológiai vizsgálatok eredménye:

Egyéb fejlődéspszichológiai vizsgálatok idején a gyermek életkora (év, hónap):

Egyéb vizsgálatok eredménye:

Egyéb vizsgálatok idején a gyermek életkora (év, hónap):

Volt-e/van-e gyermeküknek valamilyen tartós, vagy átmeneti betegsége?

Tartós betegség:

Átmeneti betegségek (mettől-meddig):

Fejlődési probléma:

Kórházban volt-e a gyermek?

Betegségek:

Ha az

Fejlesztések:

Ha az

Problémák

Voltak-e problémás pontok a következő területek valamelyikén?

Ha az

Az egyes mozgásformák pontos megjelenésének ideje gyermekénél

Fejemelés ülésbe húzásnál

Hasonfekve kitámasztás könyök és alkartámasszal

Fordulás hátról hasra

Fordulás hasról hátra

Fordulás iránya

Gurulás

Gurulás iránya

Kúszás

Négykézláb állás

Mászás

Önálló ülés

Állásba húzódzkodás

Bútorba kapaszkodva oldalra lépegetés

Önálló járás

Támogassa a Csimborasszó Alapítványt!
Időpontfoglalás Schaeffler Savaria Kft. dolgozói részére